Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence

FRÉQUENCE ET PRÉSENTATION CLINIQUE DES COLIQUES NÉPHRÉTIQUES DE L’ADULTE

A/ Définition

un syndrome douloureux lombo-abdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’un obstacle lithiasique dans 80 % des cas.

B/ Épidémiologie

1- Fréquence

• En France, on estime que la prévalence de la lithiase rénale est de 12 à 14 % ; Elle atteint 14 % aux États-Unis et près de 20 % en Arabie Saoudite.
• Les CNA représentent 1 à 2 % des entrées dans les services d’accueil et d’urgences .
• Le taux de récidive de la maladie lithiasique est important. Il atteint 75 % à vingt ans. Après le premier épisode de calcul

2- Facteurs intrinsèques

• l’homme de 20 à 60 ans.

3- Facteurs extrinsèques

• rôle probable de facteurs géographiques, climatiques et des habitudes alimentaires.
• rôle de la sédentarité
• La prise de certains médicaments (triamtérène, indinavir) est à l’origine de 1,5 à 2 % des calculs .

C/ Présentation clinique variable.

1. Colique néphrétique simple

a) Douleur

• Circonstances de survenue : activité physique, voyage, restriction hydrique ou forte chaleur.
• caractéristique. débute brutalement, d’emblée maximale et son évolution est paroxystique. Parfois, elle est précédée de prodromes à type de pesanteur.
• unilatérale et siège dans la région lombaire ou lombo-abdominale.  irradient vers l’avant et le bas en direction de la fosse iliaque et des organes génitaux externes.
• doit être quantifiée dès l’admission. Il n’existe pas de position antalgique,
• Parfois, la douleur est en région iliaque ou testiculaire.

b) Signes digestifs

• Nausées, vomissements, météorisme abdominal et constipation par iléus réflexe.

c) Signes urinaires

• Dysurie, pollakiurie et impériosités mictionnelles sont les témoins d’une irritation vésicale en rapport avec un calcul pelvien.
• Hématurie

d) Signes généraux

• dominés par l’agitation et l’anxiété
• pas d’altération de l’état général ni de fièvre.

e) Examen clinique

• Il doit être complet :
  • Palpation et ébranlement de la fosse lombaire majorant la douleur (signe de Giordano).
  • Palpation et auscultation abdominales à la recherche d’un abdomen indolore et souple, sans masse battante et/ou soufflante.
  • Palpation et auscultation des pouls fémoraux.
  • Examen des orifices herniaires.
  • Touchers pelviens.
  • Auscultation cardiaque et respiratoire.
  • Mesure de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la fréquence respiratoire.
• L’examen clinique doit être renouvelé une fois le patient soulagé et être complété par un
• bilan biologique complémentaire :
  • Bandelette urinaire à la recherche d’une hématurie.
  • Créatininémie à la recherche d’une insuffisance rénale.

2. Coliques néphrétiques compliquées

caractérisées soit par le terrain, soit par l’existence  de signes de gravité.

6 % des CNA sont « compliquées ».

a) Colique néphrétique fébrile

• Toute colique néphrétique qui s’accompagne d’une température supérieure à 38 °C ou d’une hypothermie inférieure à 35 °C doit être considérée comme infectée. Il peut exister des signes cliniques d’infection (frissons, extrémités froides, marbrures cutanées…)
• Il faut alors réaliser un ECBU, des hémocultures et une NFS.
• La CNA fébrile expose au risque de choc septique et de destruction du parenchyme rénal.
• Il s’agit d’une urgence médicochirurgicale

b) Colique néphrétique avec oligo-anurie

• La colique néphrétique par obstacle conduisant à l’anurie peut être due à une obstruction complète des deux uretères ou bien d’un seul sur un rein unique.
• Cette situation est rare, mais elle expose, si l’anurie n’est pas levée en urgence, au risque d’insuffisance rénale aiguë

c) Colique néphrétique hyperalgique

• Il s’agit de la persistance et/ou de la répétition des crises douloureuses, malgré un traitement antalgique bien conduit.
• La douleur de la colique néphrétique n’est pas proportionnelle à la taille du calcul.
• Elle justifie une intervention de drainage de la voie excrétrice à but antalgique.
• Aucune donnée n’existe sur la fréquence réelle de la colique néphrétique dite hyperalgique, ni sur les caractéristiques cliniques et les modalités du traitement antalgique de ces formes.

d) Colique néphrétique chez la femme enceinte

• La grossesse n’est pas un facteur favorisant la lithiase malgré la dilatation physiologique urétérale.
• L’incidence de la lithiase rénale au cours de la grossesse varie de 0,03 à 0,24 %.
• de diagnostic parfois difficile, dans 10 % des cas, la douleur du flanc peut être absente, et que seuls des signes digestifs et des troubles mictionnels peuvent être présents.
• Son caractère particulier tient à sa gravité potentielle représentée par le risque d’accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes. Elle justifie l’appel en urgence du gynécologue-obstétricien.

e) Colique néphrétique et comorbidités

en fonction des  antécédents :

• Insuffisance rénale chronique.
• Uropathie préexistante.
• Rein transplanté.
• Patient HIV sous trithérapie (indinavir).

D/ Difficultés diagnostiques

• Certaines affections peuvent simuler une crise de colique néphrétique
• Il faut envisager un diagnostic différentiel, notamment quand l’épisode inaugural survient chez un homme de plus de 60 ans.

 

ÉTIOLOGIE

On distingue les obstacles intraluminaux (lithiase, caillots), pariétaux (tumeur de la voie excrétrice, sténoses) et les compressions extrinsèques (adénopathies).

1. Lithiases (QS)

• C’est de loin la cause la plus fréquente (80 % des cas) :

2. Caillots

• Au décours d’une hématurie

3. Séquestres papillaires après nécrose papillaire

• Diabète, drépanocytose.

4. Sténoses urétérales

• Tuberculose.
• Bilharziose.
• Malacoplakie.
• Syndrome de jonction pyélo-urétérale.
• Tumeurs urothéliales

5. Compressions extrinsèques

• Tumeur bénigne ou maligne (cancer du col utérin, de la prostate).
• Adénopathie.
• Fibrose rétropéritonéale.
• Anévrysme de l’aorte ou des artères iliaques.
• Uretère rétrocave.

TRAITEMENT

Prise en charge thérapeutique initiale, Le traitement initial est essentiellement médical et principalement antalgique. Il doit être précoce et rapidement efficace.

1. Moyens thérapeutiques

a) Restriction hydrique ou hyperhydratation ?.

On ne recommande pas de restriction hydrique,

b) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

• Les AINS diminuent la filtration glomérulaire par inhibition de la synthèse des prostaglandines, diminuent le tonus musculaire lisse des voies urinaires et réduisent l’oedème inflammatoire au niveau de l’obstruction. Ces trois mécanismes en font le traitement de choix de la colique néphrétique. C’est la diminution de la filtration glomérulaire qui est l’effet principal recherché des AINS.
• Actuellement, seuls le kétoprofène (Profenid) et le diclofénac (Voltarène) ont une AMM pour le traitement de la CNA.
• L’injection intraveineuse d’AINS supplante les autres voies

c) Antalgiques

• Le paracétamol est un antalgique de niveau I. Il ne pourra être prescrit seul qu’en cas de douleur d’intensité faible et pourra l’être en association à la suite d’un traitement laissant persister une douleur faible à modérée.
• En dehors de la péthidine et de la noramydopyrine (Avafortan,Viscéralgine Forte,), aucun travail contrôlé n’a été mené avec les antalgiques recommandés dans la colique néphrétique.
• Dans le traitement de la colique néphrétique, les morphiniques gardent une place importante, car la réponse aux AINS est imprévisible d’un sujet à l’autre, et par ailleurs parce qu’un nombre important de patients (20 %) ne sont que partiellement soulagés, même après injections répétées d’un AINS.

d) Autres traitements proposés

• Antispasmodiques : n’ont pas d’efficacité prouvée
• La métoclopramide (Primpéran) n’a pas d’efficacité démontrée

2. Recommandations

• Utiliser la voie intraveineuse comme voie préférentielle du traitement (niveau 1).
• En l’absence de contre-indication, prescrire un AINS (niveau 1).
• Prescrire un antalgique morphinique en association avec l’AINS en cas de douleur majeure d’emblée
• En cas de colique néphrétique résistante à l’association AINS + morphine, vérifier que les doses prescrites , avant de la qualifier d’hyperalgique.
• En cas de contre-indication à l’AINS et de douleur intense, prescrire en première intention un antalgique morphinique (niveau 2)
• La prescription en première intention de la morphine est possible (niveau 2), la surveillance du patient s’impose alors en fonction du délai de reliquat d’activité du produit.
• Il est possible de prescrire un antalgique non morphinique (proparacétamol) en association avec l’AINS en cas de douleur faible à modérée d’emblée.
• Ne pas interrompre le traitement au cours du nycthémère.
• Éviter la déshydratation et laisser les boissons libres (niveau 3).
• Ne pas associer deux AINS (niveau 3).
• Exemples de prescription :
  • AINS :
    • Par voie intraveineuse, kétoprofène (Profénid) à la dose de 100 mg en 20 minutes trois fois par jour au maximum pendant deux jours.
    • Par voie intramusculaire, le diclofénac à la dose de 75 mg une fois par jour, au maximum pendant deux jours.
  • Antalgique :
    • Le chlorhydrate de morphine en titration IV à la dose initiale de 0,1 mg/kg toutes les quatre heures. On diminuera la dose de moitié chez le sujet âgé.

3. Particularités du traitement initial chez la femme enceinte

• En dehors d’un avis gynéco-obstétrical, les AINS ne sont pas recommandés et sont formellement contre-indiqués pendant le troisième trimestre.
• Le paracétamol n’est pas contre-indiqué, mais son efficacité n’a pas été particulièrement étudiée dans la colique néphrétique.
• La morphine peut être prescrite en dehors du travail.

4. Particularités du traitement initial chez l’insuffisant rénal

• Les AINS sont contre-indiqués, justifiant le recours aux antalgiques d’emblée : paracétamol et/ou morphine, dont on adaptera la posologie à l’insuffisance rénale pour la morphine.

 

INDICATIONS DES EXAMENS D’IMAGERIE EN URGENCE

L’objectif des examens néphrétiques est triple :

• Affirmer le diagnostic en objectivant la dilatation de la voie excrétrice supérieure et en reconnaissant la nature lithiasique de l’obstacle.
• En évaluer la gravité (rein unique, urinome).
• Préciser les chances d’expulsion spontanée du calcul,

A/ Examens

1. Abdomen sans préparation

• (ASP) sera fait en décubitus dorsal. La plupart des calculs sont radio-opaques La sensibilité de l’ASP varie dans les études de 44,5 à 95 % et la spécificité de 65 à 98 %.
• l’ASP, prescrit seul, apparaît inutile au regard de sa spécificité trop basse Il faut toujours l’associer à l’échographie réno-vésicale.

2. Urographie intraveineuse

• L’UIV a longtemps été considérée comme l’examen de référence. Elle est désormais complètement supplantée par le scanner sans injection ou parfois par l’uroscanner.
• Elle peut encore être demandée dans certains centres si l’accès au scanner est difficile,
• On limitera la charge osmotique en utilisant des produits dits de basse osmolalité, pour limiter l’hyperdiurèse, et donc le risque de majorer la douleur et l’extravasation
• L’UIV permet d’affirmer le diagnostic d’obstruction sur le retard d’opacification des cavités excrétrices. Elle montre la dilatation quand elle existe, le niveau de l’obstacle sous réserve parfois de clichés tardifs, mais pas toujours la nature de l’obstacle. Cet examen ne permet pas de lever toutes les incertitudes. Par ailleurs, il n’est pas dénué de risques, l’UIV demeure un examen performant pour étudier la voie excrétrice du haut appareil urinaire et son obstruction éventuelle.

3. Couple ASP-échographie

• La sensibilité varie de 92 à 96,3 % pour une spécificité de 78 à 100 %.
• L’échographie réno-vésicale explore l’ensemble du haut appareil (droit et gauche) et la vessie. C’est un examen très sensible pour rechercher une dilatation de la voie excrétrice supérieure. Celle-ci s’installe avec un certain retard et sera d’autant plus aisément mise en évidence que l’on est déjà à une douzaine d’heures du déclenchement de la crise et que le patient est bien hydraté. Toutefois, une dilatation n’est ni synonyme d’obstruction, ni proportionnelle à son importance. L’échographie , quand elle est utilisée isolément, est en revanche peu sensible pour la mise en évidence du calcul ; elle n’identifie pas les calculs de moins de 4 mm et n’explore bien que le segment proximal et distal de l’uretère.
• L’échographie peut visualiser les calculs radio-transparents. Sa normalité n’exclut pas le diagnostic.

L’approche couplée accroît sensiblement les performances de la seule échographie.

, il apparaît que le couple ASP-échographie peut se substituer à l’UIV comme examen de première intention dans le diagnostic d’une colique néphrétique lithiasique

4. Scanner hélicoïdal sans injection

• l’examen de référence en cas de doute ou de discordance entre l’ASP et l’échographie réno-vésicale. Il supplante également l’UIV.
• est supérieur à toutes les autres techniques d’imagerie pour l’identification, la localisation des calculs et l’estimation de leur taille.
• Il identifie la quasi-totalité des calculs de 2 mm (même ceux dits radiotransparents, en dehorsdes médicamenteux)
• L’appartenance de l’opacité identifiée à la voie excrétrice repose sur la connaissance de l’anatomie du trajet urétéral et des signes accessoires, comme l’oedème urétéral (rim sign) aidant

au diagnostic différentiel avec un phlébolithe pelvien.

• Comme l’UIV, le scanner fait le diagnostic de dilatation de la voie excrétrice, dès lors qu’elle s’est constituée. Un autre signe d’obstruction est la densification de la graisse périrénale et/ou périurétérale
• Le scanner renseigne en outre sur certains diagnostics différentiels. Le scanner est irradiant et par ailleurs actuellement plus coûteux que le couple ASP-échographie
• Le scanner hélicoïdal sans injection peut remplacer avantageusement

l’UIV, quand il est disponible, dans le diagnostic des coliques néphrétiques lithiasiques

• En effet, il permet d’affirmer l’obstruction et, visualisant l’obstacle lithiasique, il en précise le niveau et le diamètre, permettant ainsi d’envisager l’expulsion spontanée.

5. Autres examens

• Échodoppler rénal : l’élévation unilatérale de l’indice de résistance des artères rénales du côté algique a été proposée comme critère d’obstruction. La sensibilité et la spécificité insuffisante de ce signe, associée à la durée de l’examen font que le Doppler rénal n’est pas préconisé dans cette indication. Il en est de même pour l’évaluation du jet urétéral intravésical
• Par ailleurs, ni la scintigraphie, ni l’IRM ne sont justifiées dans ce contexte. Toutefois, chez
• la femme enceinte, une uro-IRM peut, quand l’échographie a été insuffisamment contributive,
• apporter des informations utiles au diagnostic.

B/ Indications

L’indication des examens d’imagerie, le délai acceptable pour les obtenir doivent être modulés par leur accessibilité et le contexte clinique. On peut schématiquement identifier quatre situations:

• La colique néphrétique simple
• La colique néphrétique compliquée :
• Les terrains particuliers : la femme enceinte, l’insuffisant rénal.
• Le doute diagnostique.

1. Colique néphrétique simple

l’imagerie ne nécessite pas d’être réalisée dans l’immédiat.

• Le couple ASP-échographie, ayant fait ses preuves, sera proposé de première intention réalisé au-delà de la douzième

2. Colique néphrétique compliquée

chaque fois que cela est possible le scanner spiralé sans injection

3. Terrains particuliers

a) Femme enceinte

–  l’échographie, du fait de son innocuité. La dilatation devra être rapportée au terme de la grossesse pour tenir compte du caractère physiologique de la dilatation des cavités excrétrices La voie endovaginale peut être utile pour explorer le bas uretère.

En cas de risque foetal ou maternel, un complément par une uro-IRM ou par quelques clichés d’UIV peut se justifier, passé le premier trimestre, avant une prise en charge interventionnelle.

b) Insuffisant rénal

Le scanner spiralé est à préférer.

Il n’y a pas lieu de faire une urographie.

4. Doutes diagnostiques

le recours au scanner spiralé sans injection est justifié du fait de sa valeur pour le diagnostic.

 

INDICATIONS DES TRAITEMENTS UROLOGIQUES SPÉCIFIQUES

A/ Modalités du traitement urologique

• Le principe commun à toutes les complications et consiste à drainer en urgence la voie excrétrice dilatée.
• Le calcul sera le plus souvent traité dans un second temps à distance de l’urgence.

1. Dérivation urinaire par sonde urétérale introduite par voie endoscopique rétrograde.

• Elle est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie locorégionale ou générale pour l’homme, en cas de nécessité, sous simple anesthésie locale chez la femme.

• Deux types de sondes urétérales peuvent être utilisés :

– La sonde urétérale simple a pour avantage la facilité de mise en place et la possibilité de faire

des lavages en cas d’obstruction. En revanche, elle est inconfortable et mal supportée par le

patient et empêche la déambulation. Elle ne peut être laissée en place que quelques jours et

doit être remplacée par une sonde JJ.

– La sonde urétérale JJ a pour avantage d’être mieux supportée par le patient, permet la

déambulation. Elle peut être laissée en place plusieurs semaines mais draine moins bien et

ne permet pas le contrôle immédiat de la qualité du drainage.

2. Dérivation urinaire par sonde de néphrostomie percutanée introduite par

voie antérograde

• Cette dérivation est possible techniquement dans toutes les situations d’urgence, sauf s’il existe des troubles de l’hémostase ou un traitement anticoagulant en cours.
• Elle est réalisée sous contrôle échographique et radioscopique et peut au besoin être mise en place sous anesthésie locale.

3. Traitement en urgence du calcul obstructif : possible sans dérivation préalable dans certaines conditions

• Ce traitement est utilisé lorsque les conditions techniques sont réunies : lithotripsie extracorporelle in situ, ou urétéroscopie lorsque le calcul est situé dans l’uretère pelvien. Cependant peu de centres en France réalisent le traitement en urgence du calcul.
• Il faut retenir que classiquement on traite le patient de façon symptomatique (traitement médical +/- drainage de la voie excrétrice), et que le calcul est traité à distance, une fois l’urgence levée.

B/ Indications

1. Colique néphrétique fébrile

• Elle est en rapport avec une infection de l’urine sous tension en amont de l’obstacle urétéral et présente les mêmes risques qu’un abcès profond : choc septique avec risque vital, microabcès métastatiques et pyonéphrose avec destruction rénale. On parle alors de pyélonéphrite obstructive.
• Toute colique néphrétique, s’accompagnant d’une température supérieure à 38 °C, voire d’une hypothermie avec ou sans signe d’état septique, doit être adressée en milieu urologique en urgence. Un traitement antibiotique probabiliste doit être instauré après prélèvements bactériologiques. Un drainage urinaire doit être réalisé

2. Colique néphrétique hyperalgique

• Il s’agit d’une colique néphrétique apyrétique résistant au traitement médical bien conduit.

Le traitement urologique est le drainage des urines.

3. Rupture de la voie excrétrice

• Elle correspond à une rupture du fornix
• La fièvre au décours d’une colique néphrétique peut traduire une rupture de la voie excrétrice.

Il faut évoquer cette situation lorsqu’il y a eu précédemment accalmie des douleurs puis réapparition d’une lombalgie intense avec percussion lombaire hyperalgique, empâtement de la fosse lombaire. Le diagnostic repose sur l’échographie rénale, qui retrouve un épanchement périrénal (urinome) ou en cas de doute sur le scanner sans ou avec injection ; Autrefois, c’était l’UIV qui signait le diagnostic.

• Elle nécessite rarement un geste de dérivation d’urgence, qui reste indiqué en cas d’urinome rétropéritonéal important avec obstruction persistante de la voie excrétrice ou de fièvre.

4. Insuffisance rénale aiguë obstructive avec ou sans anurie

• Elle survient le plus souvent chez un patient présentant un rein unique congénital, acquis ou fonctionnel, plus rarement en cas de calculs bilatéraux
• Le problème le plus urgent est métabolique. Il convient d’abord de prévenir ou de traiter une hyperkaliémie menaçante. En l’absence d’hyperkaliémie menaçante, la dérivation urinaire sera réalisée d’emblée

5. Cas particuliers

a) Femme enceinte

Les indications sont identiques. Néanmoins, la grossesse justifie des précautions particulières :

• La colique néphrétique peut entraîner des complications (menace d’accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes).
• Les manoeuvres urologiques de drainage de la voie excrétrice ne peuvent être réalisées sous radioscopie mais seulement sous échographie.
• La dérivation urinaire par sonde urétérale JJ est souhaitable, mais présente deux risques : l’infection urinaire récidivante et la calcification rapide de la sonde (en raison d’une hypercalciurie physiologique durant la grossesse).
• Le traitement du calcul obstructif, après la dérivation urinaire, est généralement entrepris après l’accouchement en raison du risque foetal.

b) Transplanté rénal

Il présente plusieurs particularités :

• L’obstruction urétérale calculeuse est indolore, car le rein transplanté ne possède plus d’innervation sensitive. Elle est révélée par une augmentation de la créatinine associée à une diminution de la diurèse quotidienne ou une infection urinaire.
• Il s’agit d’un rein unique, ce qui justifie un traitement urologique systématique dès le diagnostic établi en raison du risque d’insuffisance rénale obstructive.
• Le risque infectieux est aggravé en raison de l’immunodépression.

c) Empierrement de la voie excrétrice après lithotripsie extracorporelle

La lithotripsie extracorporelle provoquant une pulvérisation du calcul en fragments plus ou moins volumineux devant s’évacuer spontanément, ces fragments calculeux peuvent entraîner une obstruction aiguë de la voie excrétrice dans les jours qui suivent le traitement.

 

STRATÉGIES D’HOSPITALISATION ET D’ORIENTATION DU PATIENT

A/ L’hospitalisation est indiquée

1. En service d’urologie, si complications
2. En service de gynécologie obstétrique, en cas de grossesse
3. Dans l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD)

• En cas de doute diagnostique
• Si le patient est incomplètement soulagé
• En cas de vomissements persistants.
• En cas de contexte social ou de compliance
• La surveillance est prescrite et porte sur :
  •  Les signes vitaux (fréquence cardiaque et respiratoire, pression artérielle).
  • La température.
  • La diurèse et la filtration des urines.
  • L’intensité de la douleur mesurée à l’aide d’une EVA ou d’une EN.

• ne pas jeter ses urines, qui sont filtrées à la recherche d’un calcul recueilli et confié au malade pour analyse ultérieure.

B/ Retour au domicile

• Il est indiqué pour les patients ayant une colique néphrétique cliniquement typique ou prouvée, non compliquée,.
• Il a lieu lorsque le patient est totalement soulagé, a uriné, est capable de s’alimenter, et en respectant un délai de quatre heures après une éventuelle injection de morphine.
• Des consignes écrites systématiquement, expliquées et remises au patient.

1. Traitement

a) Traitement médicamenteux

• Il ne concerne que les patients qui n’ont pas éliminé leur calcul.
• Prescription de 150 mg de diclofénac per os en trois prises quotidiennes pendant sept jours
• En présence de contre-indication aux AINS, on recommande la prescription d’antalgiques de niveau IIa
• La noramidopyrine est contre-indiquée.

b) Hydratation

boire normalement pour éviter la déshydratation

2. Suivi ambulatoire

Il n’existe aucun schéma validé de surveillance ni de traitement.

a) Autosurveillance

• L’absence d’urines pendant une période supérieure à vingt-quatre heures nécessite un retour au service d’urgences.
• Les urines doivent être filtrées jusqu’à émission des calculs (filtre à café).
• La mesure de la température quotidienne est recommandée jusqu’à la consultation de suivi.
• Une fièvre à 38 °C ou plus nécessite un retour au service d’urgences, de même que l’apparition de frissons.
• La survenue de vomissements, la modification ou la récidive de la douleur justifient unenouvelle consultation en urgence, de même que la survenue d’une hématurie ou de malaises.

b) Examens biologiques

En cas de premier calcul, il n’y a pas d’utilité de prescrire un bilan biologique étiologique de la maladie lithiasique dans le cadre de l’urgence.

c) Imagerie

Dans le cadre d’une colique néphrétique simple, lorsque les examens complémentaires n’ont pas été réalisés au service d’urgences, il faut faire effectuer un ASP et une échographie réno-vésicale (vessie pleine) entre la douzième et la quarante-huitième heure

d) Consultation après le passage au service d’urgences

La première consultation après le service d’urgences aura lieu dans un délai de trois à sept jours auprès du médecin généraliste pour vérifier l’absence de complications et l’expulsion éventuelle du calcul et prendre connaissance des résultats de l’imagerie.