EXPLORATIONS ÉCHOGRAPHIQUES
- Échographie rénale :
elle ne nécessite pas d’être à jeun. Il s’agit d’un examen non invasif, peu onéreux, facilement répété opérateur-dépendant, il faut « vivre l’examen » pour bien l’interpréter. Les images fournies permettent d’illustrer le compte rendu écrit mais n’ont pas de valeur formelle (à l’opposé des clichés de scanner ou d’urographie intraveineuse [UIV]).
L’échographie rénale étudie le parenchyme (tumeur solide, kyste, épaisseur du parenchyme, taille du rein) et les cavités pyélocalicielles (dilatation, présence de lithiase,…). Le parenchyme rénal est peu échogène et mesure environ 3 cm d’épaisseur, le sinus rénal est hyperéchogène, les cavités pyélocalicielles ne sont pas visualisées à l’état physiologique. Lorsqu’elles le sont, elles apparaissent sous la forme d’une zone anéchogène . L’uretère n’est pas visible, sauf s’il est dilaté.
- Échodoppler des vaisseaux rénaux :
il nécessite d’être à jeun. permet de rechercher :
- Une sténose de l’artère sur la présence de signes
- directs sur l’artère au niveau de la sténose ; vitesse systolique à plus de 3m/sec témoignant d’une sténose hémodynamique
- indirects périphériques sur l’enregistrement des artères intra-rénales avec amortissement du spectre.
- L’étude veineuse apprécie la présence d’un bourgeon tumoral veineux dans le bilan d’une masse rénale.
- L’échographie vésicale ;
Fait partie de l’examen systématique lors d’une échographie « rénale » : a vessie pleine, recherche de tumeurs. les lithiases, permet le bilan de certaines uropathies (urétérocèle) et d’apprécier le retentissement des obstacles sous-vésicaux (épaisseur et régularité de la paroi vésicale, diverticules ou calculs vésicaux). La mesure du RPM.
- Échographie prostatique :
- Réalisée par voie sus-pubienne, elle permet d’apprécier le volume prostatique.
- Réalisée par voie endorectale, l’examen de référence. Elle permet de mesurer précisément la taille de la prostate (L x l x h / 2 en mm3), de rechercher une zone hypoéchogène de la prostate périphérique pouvant évoquer une lésion cancéreuse. Elle visualise d’éventuelles calcifications évocatrices de prostatite chronique. L’échographie endorectale permet de réaliser les biopsies prostatiques (biopsies échoguidées).
- Échographie scrotale :
elle permet de différencier les grosses bourses d’origine testiculaire des causes extratesticulaires , l’hydrocèle est visualisée en échographie sous forme de liquide anéchogène autour du testicule et de l’épididyme.
En présence d’une bourse douloureuse aiguë, l’échographie scrotale couplée au Doppler permet d’apprécier la vascularisation épididymo-testiculaire,
EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES SANS ET AVEC OPACIFICATION DE LA VOIE EXCRÉTRICE
A/ Radiographie d’abdomen sans préparation (ASP)
- L’ASP était autrefois couplé aux tomographies ,Réalisé sur une personne en DD , les critères de qualité sans ;
- La visibilité du bord externe du psoas
- Absence de flou cinétique
- Visibilité du pole sup du rein ou 11 éme articulations costovertebral
- Visibilité du bord inf de la symphyse pubienne
- L’ASP permet de visualiser :
- Les ombres rénales et la ligne des psoas silhouettée par la graisse rétropéritonéale (nombre,situation, taille et contours des reins, rein en « fer à cheval »).
- Des calcifications sur l’arbre urinaire (lithiases, calcifications vésicales, bilharziose).
- Des calcifications pelviennes : phlébolites.
- L’ombre vésico-prostatique.
- Une éventuelle rétention vésicale incomplète (ombre vésicale).
- Des calcifications prostatiques évocatrices de prostatite chronique.
- Des images osseuses secondaires : ostéo-condensantes +/- ostéolytiques dans le cancer de la prostate.
B/ Urographie intraveineuse
Réalisée chez un patient à jeun après dosage de la créatininémie.
L’UIV n’est pas un examen standardisé. Sa réalisation dépend de la lésion recherchée.
- Technique :
Elle débute toujours par un cliché d’ASP après avoir fait uriner le patient :
Puis, on réalise l’injection IV de produit de contraste iodé (à élimination rénale par filtration glomérulaire, dose calculée en fonction du poids du patient et de la créatininémie). Le patient est couché, et les clichés sont réalisés de face. La compression abdominale permet d’effacer les gaz, d’atténuer un éventuel surpoids et surtout de comprimer les uretères au niveau du détroit supérieur pour obtenir une meilleure réplétion des cavités afin d’obtenir des clichés de meilleure qualité.
Les tomographies permettaient autrefois d’affiner certaines images et de préciser certaines anomalies,sont remplacés par l’exploration TDM.
Autrefois, on réalisait des clichés précoces pour visualiser les artères rénales (15-20 secondes après l’injection) si l’on suspectait une sténose de l’artère rénale
Les clichés de néphrographie (sécrétion) sont obtenus au cours de la première minute pour apprécier le caractère symétrique et synchrone et bien apprécier les contours des reins, sachant qu’il faut une taille suffisante à une tumeur pour déformer les contours du rein :
l’UIV est un très mauvais examen pour la détection et davantage encore pour la caractérisation des masses rénales.
Les clichés d’excrétion sont obtenus à partir de la troisième minute (opacification des calices), les clichés espacés permettent de visualiser le reste de la voie excrétrice : 3e, 6e, 10e minute, incluant ainsi la totalité de l’appareil urinaire du pôle supérieur du rein à la vessie et l’urèthre.
Les clichés tardifs sont nécessaires en cas d’obstacle sur les voies excrétrices avec retard d’excrétion.
Une fois la vessie pleine, on réalise les clichés prémictionnels ou cystographie descendante : face, profil et 3/4).
Les clichés permictionnels sont réalisés de 3/4 en position debout avec contrôle par un cliché postmictionnel du résidu post-mictionnel.
- Il n’y a pas de contre-indication absolue, mais des précautions indispensables à prendre :
– En cas de myélome, d’amylose, d’insuffisance rénale, de déshydratation majeure ou de diabète : si l’examen est absolument indispensable, il faut assurer une bonne hydratation en pré-, per- et post-UIV. C’est dans ces situations que peut survenir une insuffisance rénale aiguë post injection de produit de contraste iodé, si l’hydratation n’est pas suffisante.
En présence d’une insuffisance rénale au-delà de 200 μmol , la concentration du produit de contraste par le rein sera mauvaise, avec un aspect très pâle et dilué, ce qui rend l’interprétation des clichés difficile,.
– En cas de grossesse : il faut absolument éviter cet examen (risque lié à l’irradiation et à la toxicité thyroïdienne pour le foetus) ou limiter les clichés à deux ou trois en utilisant une technique numérisée qui diminue de 90 % la dose d’irradiation.
– En cas d’allergie à l’iode, une préparation vingt-quatre à quarantehuit heures avant l’UIV est nécessaire (antihistaminiques, corticoïdes).
– En cas de diabète non insulinodépendant (DNID) traité par biguanides, le traitement doit être arrêté le jour de l’examen et repris deux jours après l’injection ; pour les DID, le jeûne, qui reste souvent la règle, doit s’accompagner d’une modification des doses d’insuline du fait du risque d’hypoglycémie.
- Résultats de l’UIV :
– L’interprétation des clichés d’UIV doit toujours se faire en comparant les deux reins et les deux voies excrétrices.
L’UIV permet d’apprécier la taille, les contours et la valeur fonctionnelle des reins,
la morphologie des cavités pyélo-calicielles : dilatation, anomalies anatomiques (bifidité pyélo-urétérale, duplicité, mégacalicose, diverticule caliciel, sténose de la jonction pyélo-urétérale, sténose urétérale), lacune pyélique ou urétérale (tumeur urothéliale, calcul), anomalie d’implantation vésicale (urétérocèle, ectopie).
– Si aucune opacification (néphrogramme et voie excrétrice) n’est visible à vingt-quatre heures, on parle de rein muet). Si le néphrogramme existe sans opacification des cavités pyélocalicielles, on parle également de rein muet (obstacle de la voie excrétrice).
– L’uretère est animé de mouvements péristaltiques : il ne peut donc pas être visualisé sur un seul cliché d’UIV, mais l’ensemble de l’uretère doit être visualisé sur plusieurs clichés. Si l’uretère est visible de haut en bas sur un seul cliché, on parle de « trop bel uretère », qui est le témoin d’un obstacle sur la voie excrétrice ou d’un cliché réalisé après levée de la compression abdominale pendant l’UIV.
– La taille, les contours et la capacité vésicale peuvent être appréciés sur les clichés prémictionnels. En cours de remplissage vésical, on peut visualiser une lacune vésicale (tumeur ou calcul), des signes de lutte (vessie crénelée, diverticule vésicaux), une anomalie de position (cystocèle). Les clichés mictionnels permettent d’apprécier l’ouverture du col vésical, la morphologie de l’urèthre (sténose, dilatation, diverticule), la vidange vésicale et un éventuel résidu mictionnel.
C/ Uréthrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM)
Après s’être assuré de la stérilité des urines (ECBU), l’UCRM permet d’étudier le bas appareil (clichés pré-, per-, et postmictionnels) :
– Sténoses uréthrales chez l’homme : le temps rétrograde ou ascendant permet d’étudier l’urèthre antérieur, le temps mictionnel l’urèthre postérieur.
– Vidange vésicale et résidu postmictionnel.
– La recherche d’un reflux vésico-urétéral
Cet examen ne doit pas être réalisé chez les patients porteurs d’une distension vésicale et/ou du haut appareil pour éviter une inoculation microbienne . L’UCRM est à éviter chez les petits garçons en raison du risque de traumatisme de l’urèthre.
D/ Cysto-uréthrographie suspubienne
Elle est réalisée par ponction suspubienne, après vérification de la stérilité des urines (ECBU) et nécessite une réplétion vésicale éventuellement confirmée sous contrôle échographique.
Elle est indiquée :
– Chez le petit garçon à la recherche de valves de l’urèthre postérieur.
– Chez l’homme porteur d’un cathéter sus-pubien, pour apprécier la morphologie de la vessie, de l’urèthre et le déroulement de la miction.
E/ Urétéro-pyélographie rétrograde (UPR)
L’UPR est réalisée au bloc opératoire, au cours d’une cystoscopie, sous anesthésie générale ou locorégionale (exceptionnellement sous anesthésie locale). Elle permet de visualiser de façon rétrograde le haut appareil. La cystoscopie permet de repérer les orifices urétéraux, puis une sonde urétérale (sonde de Chevassu) est positionnée dans le dernier centimètre de l’uretère concerné. L’opacification est obtenue en injectant à basse pression du produit de contraste.
On visualise ainsi l’uretère pelvien, l’uretère iliaque, l’uretère lombaire, la jonction pyélourétérale le bassinet et enfin les calices (opacification rétrograde). L’UPR permet de compléter l’UIV en cas d’image imprécise, de rechercher un obstacle ou une anomalie de la voie excrétrice, de visualiser la voie excrétrice d’un rein muet. Généralement, elle représente le premier temps du traitement d’un obstacle du haut appareil, avant le positionnement d’une sonde urétérale ou JJ.
F/ Pyélographie descendante
Elle consiste à injecter du produit de contraste directement dans la voie excrétrice pour opacifier de façon antégrade les cavités pyélocalicielles et l’uretère. Elle peut être réalisée par ponction lombaire du rein ou en utilisant une néphrostomie préexistante. Elle donne le même type de renseignements que l’UPR, mais cette fois par voie antégrade. Elle permet de visualiser le niveau supérieur d’un obstacle urétéral.
EXPLORATIONS TOMODENSITOMÉTRIQUES
La TDM est utilisée pour le diagnostic des tumeurs du rein (cancer, kystes, angiomyolipome).
C’est actuellement l’examen de référence pour le bilan initial du cancer du rein Sans injection, la tumeur déforme le rein et est hétérogène en présence de nécrose tumorale.
Après injection, on note un rehaussement de la tumeur. Sur les coupes tardives, la tumeur devient hypodense.
- Il permet également d’évaluer l’extension locale et locorégionale de la tumeur :
- l’examen clé du bilan des traumatismes rénaux.
- utile au diagnostic de pyélonéphrite aiguë ou à la recherche de complications .
- Le scanner (+/- thoraco-abdomino-pelvien) permet le bilan d’extension des tumeurs du rein, de la voie excrétrice, de la vessie, de la prostate et du testicule.
- l’examen de référence pour le diagnostic des calculs urinaires. Il est alors réalisé SANS injection de produit de contraste. Tous les calculs sont visibles en dehors des calculs d’origine médicamenteuse
- Si une injection de produit de contraste est réalisée, les coupes transversales scannographiques peuvent être complétées par des clichés standards d’ASP : on obtient alors un équivalent de clichés d’UIV ;uro-scanner.
- Enfin, il existe actuellement de nombreux logiciels qui permettent de reconstruire les images scannographiques en trois dimensions
AUTRES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES
- Imagerie par résonance magnétique (IRM)
- La place actuelle de l’IRM en urologie a longtemps été limitée au bilan étiologique de certaines tumeurs rénales.
- D’autres indications sont en plein essor : bilan des tumeurs de vessie, explorations des patients en insuffisance rénale
- L’absence d’irradiation permet un bilan des obstacles au cours de la grossesse. L’IRM constitue un examen de choix pour le bilan des thrombus veineux, rénaux et caves, des tumeurs du rein
- L’IRM est également indiquée pour l’exploration des organes génitaux externes (testicule et verge en cas de maladie de La Peyronie).
- Contre-indications de l’IRM : pace-maker, clips intravasculaires et corps étrangers métalliques .
- Artériographie rénale
Il s’agit d’un examen invasif, réalisé chez un patient hospitalisé nécessitant au préalable un bilan de l’hémostase et un dosage de la créatininémie, car le produit de contraste iodé est néphrotoxique. Elle nécessite de cathétériser l’artère fémorale (généralement droite), puis de remonter le cathéter jusqu’à l’ostium de l’artère rénale concernée. L’artériographie débute par une opacification aorto-rénale, suivie par l’opacification de l’artère rénale ou une de ses branches de division
Après l’examen, une compression au niveau du point de ponction est nécessaire, le patient est surveillé pendant vingt-quatre heures
- Elle n’a plus sa place dans le diagnostic des tumeurs du rein.
- Elle peut être proposée en vue d’une embolisation artérielle rénale :
– Préopératoire (pour diminuer le flux artériel d’un cancer du rein).
– Hémostatique : embolisation d’une fistule artério-veineuse rénale après chirurgie percutanée
ou traumatisme rénal.
– Néphrectomie in situ par embolisation et alcoolisation (patient inopérable).
- Elle permet de disposer d’une cartographie artérielle en cas de chirurgie conservatrice des tumeurs rénales ou lors du bilan avant greffe rénale intrafamiliale.
- Elle n’est plus réalisée dans la recherche des sténoses de l’artère rénale, dont le diagnostic est fait en Doppler des artères rénales, angio-TDM ou angio-IRM ; elle reste indiquée devant
une sténose de l’artère rénale pour sa valeur thérapeutique : angioplastie et/ou stenting de l’artère au décours de l’artériographie.
- Cavographie
Elle nécessite une ponction de la veine fémorale, puis une opacification de la veine cave inférieure.
Elle n’est réalisée que très exceptionnellement pour certains thrombus caves.
L’IRM a complètement supplanté la cavographie.
- Lymphographie bipédieuse
De nos jours, elle n’est plus réalisée, ou de façon exceptionnelle. Elle permettait de visualiser les aires ganglionnaires inguinales, pelviennes et les relais rétropéritonéaux. Elle est réalisée par injection de Lipiodol au niveau des lymphatiques du dos des pieds. L’examen est techniquement difficile, et sa fiabilité est inconstante.