avril 15, 202015/04/2020

Priapisme

Introduction

  • Définie : Erection Anormalement Prolongée > 3h, souvent Douloureuse et Irréductible, survenant le + souvent En Dehors de toute Stimulation Sexuelle.
  • Affection Rare,
  • Complexité de la Physio de l’Erection et donc de la Physiopathologie du Priapisme expliquent les Difficultés Thérapeutiques.
  • Problème d’autant +Délicat que le Pc Fonctionnel des P est lié à la Rapidité de mise en route du TTT, qui N’est Pas Univoque.

Physiopathologie

La plus part des facteurs étiologique sont des causes pouvant diminuer le retour veineux ou au contraire augmenter le flux artériel (artère caverneuse), donc causer un déséquilibre entre le flux entrant et sortant

  • Hémodynamique a permis de Différencier 2Mécanismes:
    • Priapisme à Haut Débit:
  • Exceptionnel,
  • augmentation du flux artériel de manière prolongée et non régulée,
  • Intéressant svt le Corps Spongieux Egalement,
  • Peu douloureuse car le tissu du corps caverneux n’est pas ischémique
  • TTT : différé, devant permettre de réaliser dans les meilleures conditions une artériographie visant àmettre en évidence une éventuelle fistule post-traumatique, et éventuellement une embolisation
  • Pc : Semble Meilleur, pas d’Anoxie.
    • Priapisme à bas debit de Stase:
  • Anomalies du retour veineux
  • Par Engorgement des Sinus Veineux ds les Corps Caverneux, alors que le Corps Spongieux Reste Flasque.
  • Prolongation de l’Erection, résulterait de l’Absence ou Inefficacité de Recontraction des Corps Caverneux.
  • urgence urologique.
  • Non-Recontraction des Corps Caverneux: p.e due
    • Mécanisme NeuroMusculaire:
      • Paralysie des Cell M.Lisses. Ex : Injection trop imp de drogue érectogène en intracaverneux.
      • Saturation des Récepteurs : Cell M.Lisses st incapables de réagir à la Stimulation OrthoSympathique.
    • Mécanisme Hématologique:
      • Recontraction Caverneuse est Possible, mais Inefficace,
      • Du à 1Augmentation de la Viscosité Sanguine,
      • Se voit srt ds : Affections Hémato (Drépanocytose), Intoxications au CO2.
    • Evolution:
      • Stase Veineuse à Souffrance Cellaire puis Tissulaire.
      • Priapisme de Stase Présente :
        • Phase Non Anoxique: Réversible, Mais en l’Absence de TTT,
        • Phase Anoxique: douloureuse > 4 h Avec Lésions Tissulaires Irréversibles et Risque de D.E Définitive.
        • Toutefois, l’évolution vers cette seconde Etape, Irreversible, Ne semble Pas Constante.

Etiologie

  • Le priapisme à bas débit :
    • Le plus urgent, et le plus courant.
    • Conséquences d’une anomalie du retour veineux, dues soit :
    • Causes hématologiques :
      • Drépanocytose.
      • Troubles de coagulation (thrombose).
      • Localisation secondaire des néoplasmes urogénitaux.
    • Causes non hématologiques : iatrogènes.
      • Les injections intracaverneuses : +++ le plus fréquent.
        • 1% des cas d’injection de prostaglandines.
        • 17% des cas d’injection de papavérine.
      • Instillation intra urétrale de prostaglandines.
      • Les antidépresseurs (tradozene), et la cocaïne.
    • Les traumatismes médullaires : par lésion du système sympathique (modérateur de l’érection).
  • La priapisme à haut débit : moins fréquents.
    • Augmentation de flux artériel : prolongé et non réglé.
    • Lié en général à un traumatisme périnéal, ou une lésion d’une artère caverneuse lors d’une injection intracaverneuse qui engendre une fistule.
  • Priapisme Idiopathique: 50 – 70% Aucune cause N’est Retrouvée.

Etude Clinique

  1. Dc Positif:
    • Tjrs Facile, Grâce à l’Interrogatoire et l’Examen Clinique.
      • Circonstances de Découverte:
        1. se présente:
      • svt Angoissé, Témoignant de Son Erection Anormalement Prolongée,
      • Initialement Non Dlrse, Devenant de + en + Sensible.
      • Durée de l’Erection Avant la Consultation est Très Variable en fct des P et du Contexte Etiologique : Qlqes Heures – Plusieurs Jours.
        • Découverte Fortuite: Chez 1P Hospitalisé pr un Bilan et TTT d’1 Pathologie Reconnue pr favoriser celui-ci.
      • Examen Clinique:
    • Interrogatoire:
  • e Très Poussé,
  • Précise h de survenue,
  • Contexte Clinique,
  • TTT pris/ P.
    • Examen Physique:
  • Montre, le + svt, 1Erection Développée Uniquement aux Dépens des Corps Caverneux : d’1 Dureté Ligneuse, Sensibles à la Palpation,
  • Gland : +svt Flasque, Témoignant de la Non-Participation du Corps Spongieux.
    • En cas de doute diagnostic entre priapisme à haut et bas débit, un Doppler pourra être proposé.
  • Rarement :
    • Priapisme Intéressant Egalement le Corps Spongieux : svt ds les Priapismes à Haut Débit ;
    • Priapisme Partiel : N’intéressant qu’1Corps Caverneux, ou qu’1 Partie de Ceux-Ci, le + svt d’origine Traumatiques.
    • Dlr, d’Apparition Secondaire, Tend à s’Estomper Spontanément après les 24 1ères Cette Amélioration Faussement Rassurante ne doit Pas faire Retarder le TTT, car la Disparition des Dlrs N’est Pas suivie de Détumescence.
  1. Dc Différentiel:
  • Discussion Se Pose Rarement avec:
    • Episode d’Erection Prolongée Dlrse, qui, Sans entrer ds la Déf du Priapisme, doit faire considérer le P comme «à risque» ;
    • Méta Caverneuses,
    • Prothèses d’Erection: Chez 1P Non Interrogeable.

Evolution

  • Sans TTT:
    • Evolution est Univoque,
    • Après +++J, voire +++Sem d’Erection l’évolution se fait Tjrs vers la Détumescence  Mais au Prix d’1E Définitive. +++
    • Complications Infectieuses st Possible : Surinfection de la Thrombose des Corps Caverneux.
  • Traité:
    • Obtention de la Flaccidité est la Règle, Mais Pas tjrs Facile, Peut Nécessiter +++ TTT Consécutifs.
    • Risque Majeur: Récidive qui pe Très Précoce, voire Immédiate.
    • Pc Reste Sombre: 50% de DE Définitives, ttes étiologies confondues.

 

Traitement

  • En Urgence : TTT du Priapisme de Stase ou à Haut Débit est Symptomatique.
  • e.c Etiologique étant 1Complément.
    • Ds ts les cas, 1Enquête Anamnestique est menée : Durée du Priapisme, ATCDS, Médicaments…
    • Examen Clinique Confirme le Dc et Recherche Particulièrement les Signes d’1Traumatisme Périnéal.
    • Examens Complémentaires d’Urgence : Hémogramme, Bilan d’Hémostase.

TTT du Priapisme de Stase

La prise en charge du priapisme àbas débit dépend du délai de consultation et de la sévéritéde l’anoxie estimée grâce àla gazométrie du sang caverneux.

Le bilan clinique est indispensable afin de déceler un éventuel facteur étiopathogénique et le traiter

I. TTT Médical Non Spécifique:

  • TTT du Priapisme Débute par :
    • Ponction Evacuatrice des Corps Caverneux ± Lavage au Sérum Salé:
  • Même si elle s’avère Insuffisante :
    • Permet de Soulager le P jusqu’au Temps Chirurgical.
    • Différencie Priapisme de Stase: Sg Noirâtre, Poisseux, Priapisme à Haut Débit : Sg Rouge Artériel.
  • Technique:
  • ss A.L à la Xylocaïne® ou L.Régionale par Bloc Pénien.
  • Ponction se fait par 1Aiguille de Gros Calibre (18-20G) Introduite ds le Corps Caverneux sur la Face Latérale de la Verge, Perpendiculairement à celle-ci, Près du Sillon Balanopréputial.
  • Aspiration se fait par Dépression à la Seringue. Ds le mm temps, il faut Exprimer la Verge pr Faciliter l’Issue des Caillots.
  • Permet de réaliser une gazométrie et étudier le degré d’hypoxie
  • Cette Manoeuvre d.e Poursuivie jusqu’à l’issue de Sg Rouge, Fluide.
  • L’Eventuel Lavage au Sérum Salé se fait par Injection de Qlqs cc qui st Réaspirés.
  • Communication entre les Corps Caverneux permet la Ponction Unilatérale en Général.
  • On Termine par 1Compression de la verge pr Eviter 1Hématome.
    • Pr améliorer les Résultats de la Simple Ponction: Celle-Ci pê Suivie
  • Injection Locale d’1Substance Vasoactive.
  • α-Stimulants:
    • Favorisent la Recontraction des Corps Caverneux.
    • On Préfére Sympathomimétique-α Pur : Phényléphrine,  Ephédrine, aux Sympathomimétiques α et β : Epinéphrine : Adrénaline®, Etiléfrine : Effortil® qui font courir 1Risque CardioVasculaire.
  • Protocole:
    • 0,5mg de Phényléphrine, Dilué ds 2cc de Sérum Phy est Directement Injecté par Ponction Latérale de la Verge ds 1Corps Caverneux à 1Aiguille de 25G, «sous-cutanée», puis
    • Compression de la Verge pr Eviter la Formation d’1 Hématome.
    • Injections pê Répétées ttes les 15min avec 1Max de 6Inj.
    • Ce TTT doit se faire ss Monitorage Cardiovasculaire.
  • I:
    • Personnes Agées, Coronariens,
    • P ss Inhibiteurs de la Monoamine Oxydase (IMAO).
  • Administration de Substances:
  • Antalgiques: Paracétamol, voire
  • Sédatives: Diazépam.
    • Autres TTT Médicaux Adjuvants : Anecdotiques
  • Héparine: pê Responsable de Priapisme, mtnt Déconseillée.
  • Fibrinolytiques: N’ont été utilisés, avec succès, que pr Reperméabiliser des Shunts CavernoSpongieux ou CavernoSaphènes Thrombosés.

II. TTT Médical Spécifique à Visée Etiologique:

    • Leucoses : Chimiottt et/ou Radiottt Pénienne.
    • Drépanocytose :
  • Oxygénation, HyperHydratation, Alcalinisation, Analgésie, Transfusion de manière à maintenir 1Hb > 10mg/dl et à Réduire l’Hb S à < 30%.
  • Ds ce cas précis, le TTT Spécifique pê tenté en 1ère
  • Ponction et l’Injection d’α-Stimulant st cependant nécessaires pr Soulager le P Rapidement compte tenu du délai d’action du TTT Spécifique.
    • Infiltration Métastatique Locale: Abstention Thérapeutique est la Règle, le Pc étant Extrêmement Péjoratif.

III. TTT Chirurgical :

  • Principe : Tjrs le mm, Drainer 1Système à Haute P (Corps Caverneux) ds 1Système à Basse P (Corps Spongieux, Système Veineux Périphérique).
    • Fistules CavernoSpongieuses à «Ciel Fermé»:
  • Simple, Réalisable ss A.L ou L.Régionale (Bloc Pénien).
    • Technique d’Ebbehj:
  • Anesthésie:
    • Réalisée à la Lidocaïne Simple (Non Adrénalinée).
    • Par Ponction du Gland, Parallèlement à l’Axe de la Verge, le point d’entrée étant situé au Sommet du Gland en Dehors de l’U.
    • Puis On Injecte la Lidocaïne de la Superficie vers la Profondeur jusqu’à Atteindre le Corps Caverneux.
    • À ce moment, 1Dépression Exercée sur le Piston Ramène le Sg Noirâtre et Confirme la Bonne Position de l’Aiguille.
  • C’est alors que l’On Introduit ds le Gland, ds l’Axe de la Verge, tt en suivant le Trajet de l’A.L et jusqu’au Corps Caverneux, 1Lame de Bistouri no11 qui est Tournée sur 90°.
  • Il se Crée 1Fistule entre le Corps Caverneux et le Gland (Spongieux) ce qui permet le drainage du Sg du 1er vers le 2ème.

Technique de Winter:

  • Dérivée de 1ère.
  • Après A.L du Gland à la Lidocaïne,
  • 1Aiguille de Gros Calibre est Introduite à Travers le Gland, à son Sommet et à Distance du Méat, ds l’Axe de la Verge, jusque ds le Corps Caverneux.
  • Aspiration des Caillots ± Irrigation au Sérum Salé st effectuées.
  • Quand le Produit d’Aspiration Revient Rouge, l’Aiguille est Retirée et 1Aiguille à Biopsie Type Tru-Cut® est Introduite.
  • On réalise à l’Aveugle des 3 ou 4 Biopsies d’Albuginée, à la Partie Distale du Corps Caverneux en Tournant l’Aiguille de 360°.
  • Orifice d’Entrée est fermé au Fil Résorbable.
  • Complications: Nécrose de Peau, Gangrène de Verge, Traumatismes Urétraux, Hématomes de verge ou des Bourses.

 

Shunts SpongioCaverneux à «Ciel Ouvert»:

  • Principe est le même mais le geste se fait De Visu.

Techniques d’Al Ghorab et d’Ercole:

  • ss Anesthésie L.Régionale.
  • Principe : Réaliser 1Anastomose CavernoSpongieuse Distale.
  • Incision Transversale de 2cm à la Face Dorsale du Gland, à 0,5-1cm du Sillon BalanoPréputial.
  • Partie Distale des Corps Caverneux est Disséquée du Corps Spongieux.
  • Gland et Corps Caverneux st Repérés par 1 fil.
  • 1Pastille d’Albuginée de 5mm de diam est Excisée à la Partie Distale de Chaque Corps Caverneux.
  • Dès l’incision de l’Albuginée, le Sg S’écoule, les Tissus S’affaissent, d’où l’importance des Fils Repères.
  • Après Vidange et Irrigation des Corps Caverneux, le Shunt est Laissé en Place en la Peau Fermée par du Fil Résorbable.

Technique de Quackels:

  • Utilisable en cas d’Echec du Shunt Distal,
  • Réalise 1Anastomose Proximale entre les Corps Caverneux et le Corps Spongieux.
  • Principe : Utiliser la Portion la +Epaisse du Corps Spongieux (Bulbe) pr éviter 1Plaie Urétrale.
  • Après mise en place d’1 Sonde de Foley pr repérer l’U,
  • 1Incision Périnéale Médiane, Verticale, permet de Découvrir les Corps Caverneux et Spongieux sur 1Distance d’au moins 4cm.
  • Incision de 2cm, Longitudinale, est faite sur la Face Interne de l’Albuginée à la Racine d’1Corps Caverneux.
  • Incision est Agrandie en Enlevant sur l’1 de ses bords 1Pastille d’Albuginée de 1cm.
  • La même Incision et l’Ablation de la Pastille st Réalisées sur le Bord Latéral du Corps Spongieux en Regard.
  • Le Corps Caverneux est Lavé.
  • L’Anastomose entre Corps Spongieux et Caverneux se fait comme 1 Anastomose Vasculaire (2 Hémisurjets) avec Fil Non Résorbable 4/0.
  • Suture doit se faire Sans Tension.
  • Si l’on N’obtient Pas la Détumescence, il est possible de faire 1 Anastomose Identique Controlatérale en ayant soin de Décaler les 2 pr éviter tte Tension.
  • Plans Sous-Cutanés et Cutanés st fermés par du Fils Résorbable.

 

Complications de Ces Shunts :

  • Plaie Urétrale, Infection, Nécrose, voire Gangrène,
  • Formation d’1 Diverticule au Niveau de l’Anastomose, leur Thrombose
  • Fibrose, Récurrence du Priapisme.

Shunts SaphénoCaverneux:

  • de – en – Utilisés,
  • Résultats st Inconstants,
  • Désavantage : Utiliser 1Capital Veineux Imp pr 1Eventuelle Intervention Vasculaire Ultérieure.

Technique de Grayhack:

  • Menée par 1Double Incision.
  • Incision Crurale Verticale:
  • Découvre la Veine Saphène Interne sur 15cm environ.
  • Collatérales st Liées et Seul l’Abouchement ds la Veine Fémorale est Conservé.
  • Incision Pénienne :
  • Sur le Bord Latéral de la Verge, à Sa Base.
  • 1Pastille d’Albuginée en Forme d’Ellipse est Retirée au Corps Caverneux, elle doit être d’1x et demie la Taille de la Lumière Saphène Interne.
  • Lavage du Corps Caverneux est effectué.
  • Veine est Tunnellisée sous la Peau, son extrémité libre est spatulée. On réalise 1 Anastomose Vasculaire par 2 Hémisurjets de Fil non Résorbable 5/0.
  • Incisions st Fermées.
  • Ce shunt peut être uni- ou bilatéral.
  • En cas de D.E Secondaire, le 1er TTT à effectuer est la Fermeture des Shunts.

Indications

  • Schématiquement, l’approche thérapeutique est :
  • Avant la 6e heure les petits moyens sont de règle :
    • Effort physique
    • Rapport sexuel et éjaculation répétée
    • Réfrigération cutanée pénienne.
  • Entre la 6e et la 24e heure, en l’absence de signes d’anoxie et de contre-indications on préconise les
    • alphastimulants (drogues qui simulent l’effet du système sympathique)
      • Soit par voie orale (Effortil®jusqu’à6 comprimés par jour)
      • Ou, en cas d’échec, en injection intracaverneuse au niveau de la verge (Effortil®ou l’Effedrine)
    • On peut associer aux injections intracaverneuses la ponction bintracaverneuse qui consiste à décomprimer les corps caverneux et retirer le sang de stase. Cette technique est non seulement efficace du point de vue thérapeutique, mais permet aussi d’effectuer une gazométrie. La ponction est indiquée d’emblée après la 24e heure et en cas d’échec ou de contre-indications d’injection intracaverneuse d’alphastimulants
    • La chirurgie concerne les échecs de prise en charge médicale

TTT du Priapisme à Haut Débit

  • Moins Urgent car il N’existe Pas d’ischémie Locale.
  • La prise en charge du priapisme àhaut débit nécessite un bilan clinique et surtout morphologique très précis, et donc peut être différée .
  • L’examen de référence est l’artériographie pelvienne.
  • Une embolisation peut être envisagée devant le diagnostic d’une fistule.
  • L’évolution est en règle générale favorable pour ce qui est de la récupération d’une fonction érectile normale.

TTT Médical:

  • Débute par 1Ponction Evacuatrice des Corps Caverneux± Associée à 1Doppler des Vx Péniens, Confirme le Dc.
  • Plusieurs TTT Conservateurs pê Tentés :
  • Compression Externe + Application de Glace : Résultats Partiels en Général.
  • Injection de Sympathomimétiques α :
  • Résultat tjrs Transitoire,
  • De +, l’Existence d’1 Fistule ArtérioCaverneuse Augmente le Passage ds la Circulation Générale et donc le risque d’Effets Secondaires.
  • Sympathomimétiques Per Os: Bricanyl®, Rinutan®.
  • Résultats Variables.
  • Leur prise pê Prolongée pdt Plusieurs Sem.

TTT Invasif:

  1. Embolisation:
  • Actuelle, la Finesse des Cathéters d’Introduction permet de Réaliser des Embolisations SupraSélectives des Art. Caverneuses.
  • Procédure Débute par 1Artériographie Sélective des Art Honteuses Internes qui montre 1Extravasation de P.C sur le Trajet d’1Art Caverneuse.
  • On réalise ensuite 1Embolisation Suprasélective /Caillots Autologues ou Eponges de Gélatine Résorbable.
  • Contrôle Angiographique montre l’Occlusion de l’Art Embolisée.
  • Si la Détumescence N’est Pas Obtenue, la Procédure pê Répétée.
  • Ces 2 matériaux étant Résorbables, leur Lyse (48h à +++Sem), permet le Rétablissement d’1Débit Sanguin Normal et donc d’1 Puissance Sexuelle.
  • Complications: de Tt Geste Endovasculaire
    • Allergie au P.C, Infection, Thrombophlébite, Embolie Distale.
  • Ligature Chirurgicale:
  • Proposés en cas d’Echec de l’Embolisation,
  • Résection de la Fistule ArtérioCaverneuse,
  • Ligature de l’Art.Honteuse Interne ou Caverneuse.
  • Fonction Erectile à Long Terme Semble être Davantage Compromise avec ces Méthodes.

 

Conclusion

Le pronostic fonctionnel sévère du priapisme, quelle qu’en soit son étiologie, en fait une urgence thérapeutique. Malgré les progrès faits dans la compréhension de ses mécanismes, et malgré les nouveaux traitements pharmacologiques, la chirurgie garde une large prépondérance dans l’arsenal thérapeutique actuel.

Depuis les années 80, il faut insister sur l’intérêt de la prévention des accidents secondaires aux auto-injections intracaverneuses de drogues érectogènes, dont les indications, dans le traitement des impuissances, ont tendance à s’élargir.